(서식 1)

육지 후비 전력관제센터 건립공사

안전점검 수행기관 참여 신청서

수  신 : 한국전력거래소 안전보안처 사옥관리건설팀

참  조 :

제  목 : 육지 후비 전력관제센터 건립공사 안전점검 수행기관 참여 신청서 제출

귀 기관에서 추진 중인 육지 후비 전력관제센터 건립공사 안전점검 수행기관에 참여하기 위하여 평가서를 붙임과 같이 제출합니다.

붙  임 : 안전진단전문기관 등록증, 사업자등록증 각 1부.

인감증명서 및 사용인감계 각 1부.

가격제안서, 자기평가서 등 평가자료 각 1부.

2023.    .    .

회 사 명 :

주    소 :

대 표 자 :                              (인)

작 성 자 :               (☎: 010 – 0000 - 0000)

FAX   :

E-Mail :

한 국 전 력 거 래 소    귀 하

(서식 2)

가 격 제 안 서

(가격제안서를 봉투에 넣고 밀봉 후, 밀봉한 경계선 부분에 회사 법인인감을 날인하여 제출 바랍니다)

□ 제안건명: 육지 후비 전력관제센터 건립공사 안전점검 수행기관 지정

□ 제안금액: 금              원, (부가세 별도)

(￦               )

위와 같이 귀 기관의 육지 후비 전력관제센터 건립공사 안전점검 수행기관 지정에 가격을 제안합니다.

2023년    월    일

상 호 :
사업자등록번호 :
대 표 자 :	(법인인감 날인)

한 국 전 력 거 래 소    귀 하

(서식 3)

자 기 평 가 서

업 체 명 :

평가항목	평가요소 및 세부사항		배점 한도	자기 평가	비 고
1. 참여기술인	가. 경력년수	책임기술자 1인	30
	나. 실적건수		20
	다. 실적금액		20
	소 계		70
2. 신용도	가. 신용평가등급		30
	소 계		30
	합 계		100

상기 자기평가서는 안전점검 수행행기관 세부평가기준에서 정한 제반 규정을 숙지하고 동 규정에 적합하게 작성ㆍ제출된 것으로, 특히 신청자 자기평가평점이 위조ㆍ변조 등 부정한 서류에 의해 작성된 경우에는 참가제한 등의 불이익을 받을 수 있음을 확인합니다.

2023년    월    일

회사명

대표자             (인)

(서식 4)

책임기술인 경력년수

업 체 명	책임기술인	등급	경력 년수	배점 한도	자기평가	비 고
				30

※ 붙임서류 : 책임기술인 건설기술인 경력증명서 1부.

책임기술인 자격증 사본 1부.

책임기술인 재직증명서 1부.

2023년    월    일

회사명

대표자              (인)

(서식 5)

책임기술인 용역수행 실적

업 체 명	평가요소	배점한도	자기평가
	실적건수	20
	실적금액	20
ㅇ 「건설기술진흥법」에 따른 정기안전점검 등의 용역 수행건수에 따라 평가

1. 정기안전점검 등 용역수행건수

순번	용 역 명	용역기간		준공금액 (실적금액)	발주처	비 고
		착수일	준공일
소 계		건		원

※ 붙임서류

① 책임기술인 용역수행 실적을 확인할 수 있는 증빙서류 일체

2023년    월    일

회사명

대표자              (인)

(서식 6)

신용평가등급

업 체 명	신용평가회사	평가등급 (평가분야)	배점 한도	자기평가	비 고
			30

※ 붙임서류 : 유효기간 내 신용평가등급 확인서 1부.

2023년    월    일

회사명

대표자              (인)